Valituksen tekijä

Valituksen tekijän tiedot. Ilmoita valituksen tekijän sukunimi ja etunimi, sekä osoite- ja yhteystiedot. Ilmoita myös mahdolliset muut häirityksi tulleet henkilöt.


Muut asiasta tietävät / häirityksi tulleet

Tiedot häiriön aiheuttajasta

Tiedot häiriön aiheuttajasta. Ilmoita häiriön aiheuttajan sukunimi ja etunimi, sekä osoitetiedot. Mahdollisia lisätietoja voi kertoa sille varatussa kentässä.

Tiedot häiriöstä

Tiedot häiriöstä. Kerro häiriön päivämäärä ja ajankohta, sekä miten se tapahtui. Kerro myös kutsuttiinko paikalle poliisit ja oletteko itse huomauttaneet asiasta häiriön aiheuttajalle. Ilmaiskaa myös onko häiriötä ollut aiemmin. Lisätietoja häiriöstä voi kertoa sille varatussa kentässä.

Kutsuttiinko paikalle poliisit?
Oletteko itse huomauttaneet asiasta häiriön aiheuttajalle?
Onko häiriötä ollut aiemmin?

Allekirjoitus